El tratamiento adecuado del pie diabético, debe basarse en un abordaje multidisciplinario que ha demostrado ser la forma más efectiva de tratar y prevenir las lesiones. El enfoque preventivo es el ideal y debe de implicar a los médicos de asistencia primaria, enfermeria y educadores en diabetes. De forma óptima, el podólogo debe ser una figura clave en la prevención y detección precoz de las lesiones. Lamentablemente, la podología no está incluida entre los servicios ofertados por la seguridad social española, por lo que es bastante frecuente encontrar a diabéticos que no han acudido en su vida al podólogo. Se recomienda la existencia de un podólogo por cada 10000 habitantes, y pensamos que aunque estas cifras no se alcancen, la población diabética sí se debería beneficiar de la asistencia de estos profesionales concertada con la seguridad social.

 La prevención de las lesiones es la clave para evitar amputaciones en el diabético, pero aún queda mucho por hacer en este campo y lo frecuente es que el paciente acuda a nuestra consulta portando una lesión.
El tratamiento apropiado de las ulceraciones consiste en minimizar las presiones en el pie, resolver la infección, corregir la isquemia y realizar unos cuidados locales adecuados de la herida manteniendo en la misma un ambiente húmedo y limpio. Debido a esto, son varios los equipos que se encargan de tratar el pie diabético.
Las autoridades sanitarias de nuestro país disponen que a nivel del area sanitaria se debe garantizar el tratamiento integral de la isquemia arterial obstructiva y del pie diabético, lo que incluye cirugía arterial, ortopedia, fisioterapia y rehabilitación. El problema es que a veces no existe una adecuada conexión entre las distintas especialidades, ni un programa específico integral en la prevención y tratamiento del pie diabético y aunque se disponga de los recursos apropiados, estos no son utilizados de forma óptima.
Por tanto, el tratamiento adecuado del pie diabético para salvar la extremidad necesita de distintos especialistas, cada uno de ellos con una misión específica y con interés en esta desafiante patología. Solo la colaboración entre ellos conducirá a los mejores resultados y a lograr el beneficio de los pacientes bajo amenaza de perder su extremidad.

La infección grave en el pie del diabético constituye una grave amenaza para la extremidad. Ha de ser tratada de forma enérgica mediante cirugía, antibioterapia y un adecuado control metabólico del paciente, que a veces requiere incluso el ingreso en la Unidad de Medicina Intensiva.
Las maniobras quirúrgicas que se realizan en el paciente con infección el el pie varían desde desbridamientos mínimos, desbridamientos extensos, drenajes de abscesos, amputaciones menores y amputaciones mayores. En presencia de enfermedad vascular periférica, aumentan las posibilidades de tener que realizar una amputación mayor en presencia de infección.
Independientemente del status de la circulación arterial, el desbridamiento ha de ser realizado inicialmente y la revascularización postpuesta hasta que la sépsis esté controlada. Por tanto, cuando el cirujano se enfrenta a una infección grave en el pie diabético ha de ser tan conservador como el estado general del paciente y la virulencia de la infección le permitan. No se debe realizar una amputación mayor de inicio en base a la presencia de enfermedad vascular periférica ya que esta puede ser corregida con posterioridad. Por supuesto que cuando no se garanticen las condiciones de erradicación de focos sépticos y zonas isquémicas, es preferible realizar una amputación mayor que salve la vida del enfermo. En el paciente con pulsos distales positivos, una vez que se ha desbridado todo el tejido infectado, se conseguirá una buena cicatrización. En el paciente sin pulsos, una vez que la infección se ha controlado se debe realizar angiografía y revascularización, preferentemente con vena autóloga. Los desbridamientos son la base del control de la infección y para realizarlos de forma adecuada son combinados con amputaciones menores.

Los desbridamientos pueden ser mínimos, como podemos apreciar en este que se ha realizado en el primer dedo. Queda una herida superficial y con un buen sangrado tisular.

Los desbridamientos tambien pueden necesitar de una amputación menor para el control de la infección. En la imagen podemos apreciar uno de estos casos y que se encuentra evolucionando de forma favorable con existencia de un buen tejido de granulación

Los desbridamientos pueden llegar a ser muy agresivos como en este caso. Existe una importante pérdida de sustancia en el pie. En este caso no pudimos conservar la extremidad debido a la recurrencia de la infección y fue necesario practicar una amputación infracondílea.

Las amputaciones menores deben ser cerradas siempre que sea posible, pero a veces la presencia de infección lo impide y pueden dejarse abiertas para seguir curas y cierre por segunda intención o con la colocación posterior de un injerto.
En la figura mostramos los distintos tipos de amputación que pueden ser realizadas en el pie.
La amputación "en rayo" consiste en la amputación del dedo y de la cabeza del matarsiano, la transmetatarsiana pasa a nivel de los metatarsianos, la de Lisfranc es una amputación tarso-metatarsiana y la de Chopart es medio-tarsiana.

Tan importante como la cirugía practicada, son los cuidados postoperatorios mediante unos cuidados exquisitos de la herida, reposo de la extremidad, disminución del edema mediante elevación de la extremidad y diuréticos, adecuado control hidroelectrolítico y optimización de la glucemia.
Las amputaciones mayores se encuentran indicadas cuando existe enfermedad vascular sin posibilidades de ninguna técnica de revascularización o en casos de infección extensa que impide cirugías más conservadoras. Siempre que sea posible, debe preservarse la articulación de la rodilla ya que la energia requerida para movilizarse es menor en caso de una articulación infracondílea que de una supracondílea.

La elección del nivel de amputación se realiza a diferentes parámetros clínicos como presencia de pulsos, presiones sistólicas en el tobillo mediante ultrasonografía Doppler, presiones sistólicas en el dedo, temperatura de la piel, extensión de la gangrena o posibilidades de rehabilitación del paciente.
Se ha podido comprobar que el mejor predictor de la cicatrización de una herida o del éxito de una amputación en el paciente diabético es la presión transcutánea de oxígeno. Si los valores de la presión transcutánea de oxígeno están por debajo de los 30 mmHg, es altamente improbable la cicatrización de una herida.

La enfermedad vascular periférica en el diabético no difiere de la del no diabético salvo por su preferencia por las arterias infrageniculares y por respetar las arterias del pie.

En la imagen podemos ver una arteriografia por sustracción digital en la que existe una ausencia de tibial anterior y una afectación tanto de la tibial posterior como de la arteria peronea.

Esta permeabilidad de las arterias del pie permite revascularizaciones distales exitosas y constituyen uno de los fundamentos más importantes en la cirugía de salvamento del pie diabético.
No es raro encontrar un paciente diabético con lesiones en el pie y que presenta un excelente pulso poplíteo. Estos pacientes no deben ser relegados a una amputación infracondílea de inicio, ya que las reconstrucciones arteriales distales pueden proporcionar unos excelentes resultados.

Si se mantiene un estrecho control cardiovascular perioperatorio del paciente, las técnicas de revascularización pueden ser tan seguras como una amputación mayor, menos costosas y aportar una significativa calidad de vida al paciente diabético.
En el diabético pueden ser realizadas las mismas técnicas de revascularizacion, angioplastias o reconstrucciones, que en el no-diabético con similares resultados. Esto incluye el sector aortoiliaco y el sector infrainguinal con puentes femoropoplíteos, ya sean supra o infrageniculares, o puentes distales a los vasos infrapoplíteos. La cirugía a los vasos distales, que se realizará con más frecuencia en los diabéticos debido a la distribución característica de la enfermedad, puede reducir el número de amputaciones mayores.
La tasa de permeabilidad de los injertos es similar en el diabético que en el no-diabético. La permeabilidad a largo plazo de los bypasses distales es igual que si se compara con los realizados en sectores proximales utilizando vena autóloga. El factor principal que determina la permeabilidad es el tipo de material utilizado para el injerto. La vena autóloga es el mejor injerto comparado con otros tipos, y habitualmente se emplea la vena safena.
El factor negativo más importante para la permeabilidad, aparte del material empleado, es la persistencia del hábito de fumar.

La cirugía ortopédica profiláctica puede ayudar a los pacientes que presentan deformidades en los pies. Las deformidades estructurales constituyen un factor de riesgo de ulceración. La corrección de las mismas disminuirá las presiones anormales y por tanto las posibilidades de ulceración, infección y en último término de la temida amputación.
La cirugía ortopédica no sólo puede evitar las recidivas de ulceraciones sino que puede ser realizada antes de que esta aparezca por primera vez. Esta cirugía profiláctica puede ser realizada con gran seguridad, y aunque cuando el paciente ha presentado ulceración previa tiene mayor tasa de infección, cuando no existe tal antecedente, presentan la misma tasa de infección que en el no diabético.
Resulta de suma importancia que la intervención sea realizada en ausencia de enfermedad vascular periférica o cuando esta se haya corregido mediante las técnicas adecuadas.

En esta imagen podemos apreciar una ulceración sobre una deformidad ósea provocada por una torcedura en un pie neuropático. El paciente llevaba 3 años con la ulceración sin cicatrizar debido a las altas presiones generadas en la zona y que impedían un adecuado proceso de curación.

Se realizó desbridamiento ulceroso y curas locales exhaustivas hasta controlar la infección. Una vez que la úlcera se hubo reducido de tamaño y la infección estuvo controlada, se procedió a realizar cirugía ortopédica.
Se practicó ostectomía de la epífisis del 5º metatarsiano.

A los 40 dias de la cirugía se aprecia cicatrización ulcerosa.
El siguiente paso, ya que en el pie aún queda una deformidad estructural es el de realizar una calzado a medida bajo molde de escayola con objeto de prevenir la ulceración.

A veces en el pie diabético se producen grandes pérdidas tisulares consecuencia de la patología propia o de los grandes desbridamientos que a veces son necesarios realizar. Se ha demostrado un porcentaje importante de éxitos mediante la utilización de colgajos injertados mediante técnicas microvasculares. Estos injertos además de cubrir la pérdida tisular, producen una mejorían en el resto del pie debido al incremento de la vascularización y oxigenación regional.
Al igual que hemos comentado anteriormente, antes de practicar esta cirugía es necesario realizar una exhaustiva valoración vascular y corregir la isquemia si está presente.

Los avances realizados en el tratamiento del pie diabético encaminados a salvar la pierna han sido realizados gracias al conocimiento de que la enfermedad vascular no es una enfermedad de pequeños vasos y a la concepción del tratamiento de esta complicación de la diabetes por equipos multidisciplinarios.

El manejo del pie diabético por estos equipos coordinados reducen estancias hospitalarias, ahorra costos a los servicios de salud y cumple con los objetivos propuestos de reducir las amputaciones en los diabéticos.

La titulación del director del equipo es, probablemente, menos importante que la dedicación y el entusiasmo que muestre hacia estos difíciles pacientes.

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