Enfermedad actual

Paciente que desde hacía 4 meses presentaba ulceración en la cara externa del primer dedo del pie izquierdo. Durante este periodo no le habian realizado pruebas complementarias y fue valorada en urgencias en varias ocasiones. Desde hacía 10 dias empeoramiento progresivo con fiebre, mal olor en la úlcera y descompensación glucémica.

Antecedentes personales

Como antecedentes personales refería DM tipo 2 ID de más de 20 años de evolución. HTA. Ansiedad. No dislipemias. No cardiopatía isquémica ni ACV. No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración clínica

Ulceración digital con signos de infección necrotizante, linfangitis y edema del dorso del pie. Ulceración en la cara externa de dicho dedo. A la palpación existe total desarticulación del dedo y supuración fétida espontánea. Pulsos distales débiles. Estudio Doppler: Indice YAO: 0,7. Vmax: 14,7 Vmed: 6,8. Reflejo aquíleo positivo. Sensibilidad vibratoria negativa. Sus valores de hemoglobina A1c eran de 10,4%. En la imagen podemos apreciar la abscesificación del dedo y en la foto a más detalle, la ulceración interdigital con signos de infección necrotizante. El tejido se encuentra esfacelado, de color marronaceo con supuración fluida como "agua sucia" y olor fétido.

En todo paciente con sospecha de pie diabético séptico consideramos obligado la realización de una readiografía. En ella debemos buscar tres cosas principalmente: cuerpos extraños, gas en partes blandas y afectación ósea.

En la placa del paciente podemos apreciar gas en partes blandas así como osteomielitis de las dos primeras falanges del dedo.

Tratamiento médico y quirúrgico

Se procedió a realizar la amputación del primer dedo y de la cabeza del primer metatarsiano, dejando la herida abierta para realizar curas locales y cierre por segunda intención.

Como tratamiento médico se colocó antibioterapia con Ampicilina/Sulbactam por via intravenosa (2 gramos/8 horas), control metabólico con pauta movil de insulina, heparina de bajo peso molecular y se inició tratamiento con hemorreológicos (Pentoxifilina 400 mgrs via oral cada 8 horas).

Al cuarto dia de la intervención quirúrgica, al realizar la cura de la paciente se aprecia nueva lesión de necrosis cutánea, que podemos apreciar en la imagen del detalle, y de nuevo el olor fétido característico. Permanecía con febrícula y el control metabólico no se lograba optimizar. Se llevó a quirófano para realizar nuevo desbridamiento hasta tejido viable.

Tras la última intervención la paciente permaneció afebril y con una control adecuado de sus cifras glucémicas. Durante los 5 primeros dias, las curas se realizaban exclusivamente con suero fisiológico y cambiando los apósitos 2 veces al dia. Después se inició curas locales con pomada de colagenasa. Los antibióticos fueron mantenidos por via intravenosa durante una semana tras la última intervención y se pasó a Ampicilina/sulbactam via oral hasta completar un ciclo de 15 dias.

A los cuatro meses y medio de la intervención se aprecia cicatrización completa de la lesión.

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