Cuando me ofrecieron presentar el tema sobre la evaluación clínica y exploración del pie diabético, pensé que la mejor manera es abordarla desde un punto de vista práctico, siguiendo la secuencia diagnóstica que desarrollamos a diario cuando nos enfrentamos a un diabético con problemas en sus pies. Estas maniobras diagnósticas son igualmente aplicables al diabético sin lesiones, y en este caso el objetivo es detectar alteraciones que catalogan al pie como de "alto riesgo" y exigen determinadas medidas preventivas. Aunque existen sofisticados medios diagnósticos, la gran mayoría de los problemas pueden ser filiados con un conocimiento sobre la patogenia del pie diabético y un buen juicio clínico.

Existen datos realmente preocupantes sobre la falta de valoración de los pies en el diabético. En la obra Diabetes in America, se puede leer que a un 53% de los diabéticos no se les había realizado exploración de sus pies en los últimos 6 meses. Un estudio controlado y randomizado demostró que los pacientes cuyos pies eran examinados por sus médicos, tenían menos probabilidad de sufrir lesiones serias que los que no recibían esta atención. Por tanto sorprenden estos porcentajes conociendo que se trata de un exámen fácil de realizar, que no ocupa un tiempo excesivo, que se realiza con unos instrumentos baratos, y sobre todo cuando se conocen las dramáticas consecuencias de esta complicación.

Consecuencias como esta grave gangrena del miembro inferior derecho que obligó a realizar este agresivo desbridamiento en un intento de salvar la extremidad

Los tres componentes que hacen al pie del diabético susceptible de padecer graves lesiones son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y la infección. La clave para llegar a tratar de forma adecuada la lesión del pie diabético es la identificación de los elementos etiopatogénicos que participan en la lesión. Entre un 60-70 % de las lesiones son neuropáticas, un 15-20% isquémicas y un 15-20% mixtas. Por tanto vemos que la neuropatía está presente en un elevado porcentaje de casos y que la isquemia no es siempre el componente predominante. Debemos evitar identificar pie diabético con pie isquémico ya que esto conduce a pesimismo y a pensar que la amputación será inevitable.

El inicio de la valoración del paciente con pie diabético se inicia con una buena historia clínica. Una historia que ha de ser integral, no hay que olvidar que estamos tratando a un diabético con lesiones en el pie. Olvidarnos de este aspecto y centrarnos exclusivamente en los aspectos locales con un cambio continuo de pomadas, antibióticos etc, solo está condenado al fracaso terapéutico.

En ella deben quedar relacionados los antecedentes personales, sobre todo los factores conocidos de riesgo aterogénico como son la hipertensión arterial, uso del tabaco, dislipemia y obesidad.

Por supuesto todos los aspectos relacionados con la diabetes y sus complicaciones. La prevalencia de la polineuropatía se incrementa con los años de evolución de la diabetes.

Dentro de los antecedentes relacionados con lesiones en el pie es importante conocer si han existido ulceraciones o amputaciones previas, ya que estos antecedentes constituyen un factor de riesgo de ulceración. Con respecto a las visitas al podólogo, en la referencia de Diabetes in America se conocía que sólo un 17% de los diabéticos mayores de 18 años habían acudido en el último año al podólogo. Cifras similares se deben dar en nuestro país. La manipulación inadecuada, es una fuente de lesiones en el pie ya sea por el propio individuo como por personal no sanitario. Tuvimos un caso que acabó en amputación de un dedo por desbridamientos de callos realizados en una peluqueria. Tenemos que interrogar al individuo sobre el grado de conocimiento de las graves complicaciones que pueden ocurrir en sus pies

A continuación debemos preguntar por la sintomatología de cada una de los tres componentes patogénicos implicados. La neuropatía periférica se puede manifestar por parestesias dolorosas, son de predominio nocturno y se alivian cuando el paciente deambula unos pasos al contrario que con la EVP. Pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa. Pinchazos. Hormigueos, sensación de corriente, sensación de banda ajustada. Los síntomas de afectación motora como inestabilidad en la marcha, debilidad muscular.

Los síntomas de enfermedad vascular periférica como frialdad en los pies, que es un síntoma peligroso ya que los pacientes buscan el calor de mantas electricas o braseros pudiendo ocasionarse lesiones térmicas. Dificultad en la cicatrización de las heridas o pequeñas escaras. La claudicación intermitente es el síntoma princeps de la enfermedad vascular periférica y consiste en dolor muscular en las pantorrillas durante la marcha y que calma con el reposo traduciendo la incapacidad del sistema vascular de producir un adecuado aporte sanguineo al músculo en actividad. En el diabético puede faltar por dos razones: en primer lugar la presencia de neuropatía concomitante, hace que no se sienta dolor y en segundo lugar algunos pacientes son ancianos con vidas limitadas a sus domicilios y no realizan marchas de suficiente distancia como para que aparezca el síntoma. Estos pacientes pueden presentarse en nuestra consulta con lesiones necróticas francas como primera manifestación de la enfermedad vascular periférica

Resaltar que la infección del pie del diabético es pobre en síntomas y hay que interrogar sobre los factores de riesgo de presentarla. Pueden aparecer escalofrios, supuración y dolor. Si tenemos un paciente con una úlcera neuropática indolora que debuta con dolor, hay que pensar que se puede haber establecido una infección profunda.

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