Conforme al paciente se dirige hacia la camilla de exploración, nos fijamos si existen anomalias en la marcha. Posteriormente cuando se ha descalzado debemos mirar los zapatos así como en su interior. Mirar si son adecuados, si están limpios, bien conservados o si existen cuerpos extraños en su interior. Después pasamos a la inspeccionar el pie.
Los signos de neuropatía en el pie son los siguientes: dedos en garra o en martillo. Debido a que se produce una afectación de los musculos intrínsecos del pie, existe un disbalance entre flexores y extensores con predominio de la musculatura extensora y ocasionando estas típicas deformidades. Existe un acortamiento del eje anteroposterior del pie. Las cabezas de los metatarsianos se hacen prominentes y cubiertos por una delgada capa de tejidos blandos ya que existe además una atrofia de la almohadilla grasa plantar. Existe un aumento de la concavidad plantar con tendencia al pie cavo, localizándose las areas de altas presiones en el talón y en las cabezas de los metatarsianos. Otra deformidad es el pie de Charcot en fase crónica con deformidades típicas y facilmente reconocibles. Debido a la neuropatía autónoma existe una pérdida de la sudoración, sequedad de la piel, intensa hiperqueratosis que ocasiona fisuras que son posible puertas de entrada a la infección.
En esta imagen podemos ver un pie con los dedos en garra y como en el dorso del 2º dedo existe una zona preulcerativa y el tercer dedo está flemonoso. En el dibujo podemos ver el mecanismo de producción de la lesión en este tipo de deformidades. Las zonas de riesgo están el el dorso de los dedos y en las cabezas de los metatarsianos, lo que Marvin Levin denomina "Tip-Top lesions".
Esta la fase crónica, el pie de Charcot presenta unas típicas deformidades que la hacen facilmente reconocibles: hundimiento de la bóveda plantar, convexidad medial del pie, acortamiento del eje anteroposterior, ensanchamiento transversal, pie en mecedora por prominencia de la parte media del pie, prominencias en otras zonas de consolidación ósea.
En esta diapositiva vemos un pie de charcot crónico en el que podemos ver la grosera deformidad localizada en la cara medial del pie. En la planta existe una callosidad en el pie medio que traduce un area que soporta alta presión, esta zona la podemos considerar preulcerativa. Este es un pie de máximo riesgo, que si no se acomoda en un zapato realizado a medida conducirá a la ulceración
Los signos de la enfermedad vascular periférica que podemos valorar en nuestros diabéticos son: engrosamiento ungueal, las uñas además presenta una tendencia a la micosis, pérdidad del vello del dorso del pie, atrofia de la grasa subcutánea, úlceras de evolución tórpida que son muy bien delimitadas "en sacabocados". Cuando la isquemia es severa existe un intenso eritema cuando el paciente está de pie o con las piernas colgando que se denomina rubor de pendencia. Este signo a veces es confundido con celulitis y la forma de diferenciarlos es elevar la extremidad. El rubor de pendencia rápidamente blanquea, se denomina Signo de Buerger, mientras que el eritema por celulitis persiste. Otras veces tenemos una necrosis franca.
Podemos apreciar en esta diapositiva un pie típicamente isquémico. Existe el rubor de pendencia, necrosis seca distal del segundo dedo y pequeñas escaras necróticas a distintos niveles de la pierna.
Los signos de la infección son de gran importancia y deben alertar al médico sobre su presencia. El olor fétido de la herida siempre debe poner en alerta al médico ante la presencia de infección, para nuestro grupo es un signo muy importante tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de estas heridas
Vemos como una úlcera aparentemente superficial, cuando se explora y se presiona sobre el dedo emite pus poniendo de manifiesto que existe una infección más profunda. En este caso ha de ser descartada la osteomielitis
La clave para realizar un tratamiento adecuado del pie diabético es diagnósticar el componente etiopatogénico implicado en la lesión. De nada nos vale en una úlcera isquémica en un paciente con isquemia crítica, cambiar de pomada buscando la más efectiva, ya que el tratamiento ha de ir dirigido hacia aumentar el flujo vascular en el pie. O en una úlcera neuropática administrar pentoxifilina y administrar curas locales diarias si el paciente sigue deambulando y no se descargan las presiones del pie. Nosotros proponemos este algoritmo basado en la palpación de los pulsos periféricos y que nos llega a definir el tipo de lesión a la que nos enfrentamos
A continuación para complementar el estudio vascular y si disponemos del dispositivo realizamos un estudio mediante un Doppler. El material necesario para realizar la exploración lo mostramos en la diapositiva. El aparato con su sonda, un manguito de presión, gel de ultrasonidos y una calculadora.
El paciente ha de estar en la camilla donde vamos a realizar la exploración durante 5-10 minutos con objeto de que se relaje. Colocamos el manguito de presión por encima del tobillo y evitando cualquier area ulcerada. Se coloca suficiente gel de ultrasonidos sobre la arteria a estudiar y encendemos el aparato. Movemos la sonda con suavidad hasta que oigamos la señal con la máxima nitidez
Los problemas para obtener una buena señal son los siguientes
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